Manchmal geht es darum, ob ein Patient ambulant untersucht werden kann oder für die Diagnose unbedingt stationär aufgenommen werden musste. Manchmal geht es darum, ob eine Patientin, die wegen Herzinsuffizienz im Krankenhaus noch behandelt wurde, hätte entlassen werden können. Sehr oft geht es schlicht darum, ob ein Patient einen Tag länger als unbedingt medizinisch nötig in der Klinik lag.

Über die Abrechnungen von Leistungen scheiden sich zwischen Kliniken und den gesetzlichen Krankenkassen immer wieder die Geister. Etwa jede dritte Krankenhausrechnung sei fehlerhaft, meldete der Bundesrechnungshof im Frühjahr. Man gehe davon aus, dass die Kassen den Kliniken 2010 bundesweit rund 875 Millionen Euro zu viel gezahlt hätten. Der Anteil der falsch festgestellten Rechnungen hat sich laut GKV-Spitzenverbandes von 34,8 Prozent aller geprüften Leistungen im Jahr 2006 auf 42,6 Prozent in 2009 erhöht.

In Bayern seien im vergangenen Jahr über 200 000 Krankenhausrechnungen geprüft worden. Davon waren laut der AOK Bayern rund 50 Prozent fehlerhaft. Die Kliniken rechneten einen Großteil der Leistungen falsch ab – auch, weil das DRG-System mit den Fallpauschalen immer komplizierter werde.

Den Stichproben nach ist also jede zweite Rechnung fehlerhaft oder gar absichtlich zu hoch gestellt? „Solche Behauptungen und Unterstellungen sind unverschämt“, sagt Professor Christoph Reiners, der Ärztliche Direktor der Würzburger Universitätsklinik. Die Beanstandungen gebe es nicht bei zufälligen Stichproben, sondern bei den gezielt ausgewählten Nachprüfungen. „Deshalb ist die Fehlerhäufigkeit dort zwangsläufig größer. Davon auf alle Klinikrechnungen zu schließen, ist mehr als unseriös“, sagt Reiners. „Wir wehren uns gegen die Darstellung, wir würden bewusst betrügen und falsch abrechnen.“

Auffälligkeiten gesucht

Die Krankenkassen sind laut Sozialgesetzbuch verpflichtet, bei verdächtigen Posten nachzuhaken und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten, wenn es Auffälligkeiten in den Abrechnungen gibt. In Bayern prüfen die Krankenkassen derzeit rund elf Prozent aller Klinikrechnungen nach. Bei 2,8 Millionen Klinikpatienten pro Jahr kommen so 300 000 Prüfverfahren zusammen, zählt die Bayerische Krankenhausgesellschaft (BKG). Gekürzt würden nachträglich insgesamt nur vier Prozent aller Rechnungen.

Ist die komplizierte Kodierung der Diagnosen mit den Fallpauschalen schuld? „Richtig ist, dass die Prüfquote seit Einführung des DRG-Systems sukzessive und deutlich nach oben gegangen ist“, sagt Walter Herberth, Oberpflegamtsdirektor am Würzburger Juliusspital. Allerdings würden die Kassen die Überprüfungen häufig erst Monate nach der Behandlung veranlassen. „Da ist von niemandem auszuschließen, dass in der nachträglichen Betrachtung durch den MDK-Arzt eine andere Bewertung erfolgt als in der Akutphase durch den behandelnden Arzt des Krankenhauses.“ Am Ende wird über Details gestritten. „Die Hinterfragung komplexer Behandlungsprozesse und deren Abbildung im komplexen DRG-System“ sei jedenfalls auch bei den Kliniken in Bad Neustadt mit der häufigste Prüfgrund, sagt Regina Müller, Sprecherin der Rhön Klinikum AG.

An der Würzburger Uniklinik gehen die Prüfer des MDK jedes Jahr rund 14 Prozent der Abrechnungen nach, sagt die Kaufmännische Direktorin Renate Schülke-Schmitt. „Das waren im zuletzt betrachteten Jahreszeitraum 9320 Anfragen des MDK. Davon sind mehr als 5100 Fälle überprüft, 46 Prozent blieben ohne jede Beanstandung.“ Die restlichen Fälle seien noch nicht endgültig abgeschlossen, weil die Bearbeitung durch den MDK meist mehrere Monate dauere. Am Schweinfurter Leopoldina Krankenhaus werden von den jährlich circa 31 000 stationären Behandlungsfällen rund 1700 von den Kassen als auffällig angesehen, sagt Geschäftsführer Adrian Schmuker. „Mit einer Überprüfungsquote von 5,48 Prozent liegen wir unter dem Branchendurchschnitt“, so der Leopoldina-Chef. „Das weist darauf hin, dass wir einen vergleichsweise guten Standard bei der Kodierqualität erreicht haben.“

Streit um Verweildauer

Bei der Hälfte der geprüften Fälle, also 2,7 Prozent der Fälle insgesamt am Schweinfurter Klinikum, habe der MDK nachträglich eine Reduzierung der Rechnungssumme verlangt, sagt Schmuker. Meist, weil die Patienten nach Ansicht der Prüfer zu lange in der Klinik behandelt worden seien. Die Kassen konzentrierten ihre Überprüfungen strategisch auf die kritischen Fälle, die an der „Verweildauergrenze“ liegen: Zwar gibt es im Abrechnungssystem feste Fallpauschalen je nach Diagnose – aber Ab- oder Zuschläge, wenn eine bestimmte übliche Verweildauer unter- oder überschritten wird. Aus Sicht des MDK nicht gerechtfertigte Tage oder auch teure Medikamente werden dann, auch wenn der Patienten sie bekommen hat, gestrichen. Es kommt aber auch manchmal vor, sagt die Kaufmännische Direktorin der Uniklinik Renate Schülke-Schmitt, dass das Krankenhaus nach der Prüfung von der Kasse mehr Geld bekommt.