Heilbronn/Berlin

Krankenkasse muss rechtzeitig antworten - oder zahlen

Versichertenkarte
Wann zahlt die Kasse? Binnen fünf Wochen muss sie über einen Antrag entscheiden. Foto: Alexander Heinl/dpa-tmn

Krankenkassen haben fünf Wochen Zeit, um über Anträge ihrer Mitglieder zu entscheiden. Wird diese Frist überschritten, gilt der Antrag als genehmigt.

Ein Aufschub ist zwar möglich, muss aber begründet sein und die Form wahren. Das geht aus einem Urteil des Sozialgerichts Heilbronn hervor (Az.: S 14 KR 3166/18), erklärt die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV).

In dem Fall ging es um eine Frau, die nach einer Magenbypass-Operation mehr als 40 Kilogramm abgenommen hatte. Deshalb beantragte sie nun mehrere Operationen zur Hautstraffung - an Bauch, Brüsten, Oberarmen und Oberschenkeln.

Den Antrag stellte sie Mitte April 2018. Ende Mai, also nach mehr als fünf Wochen, teilte die Krankenkasse der Frau mit, dass sie nur für die Hautstraffung am Bauch bezahlen werde. Die Frau klagte - und gewann.

Überschreitet eine Krankenkasse die gesetzliche Fünf-Wochen-Frist, gilt eine sogenannte Genehmigungsfiktion, so das Gericht. Die Kasse hatte der Frau zwar schon einmal innerhalb der Frist geantwortet und ihr mitgeteilt, dass eine Entscheidung innerhalb der fünf Wochen nicht möglich sei.

So ein Aufschub sei zwar möglich, so das Gericht. Allerdings habe die Kasse die nötige Schriftform nicht eingehalten: Auf dem Schreiben fehlten die Unterschrift und der Name des zuständigen Sachbearbeiters.

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